評(píng)論
近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快建設(shè)分級(jí)診療體系的若干措施》。從社會(huì)各界對(duì)《若干措施》的熱議中不難看出，各方關(guān)注與探討的核心，集中在醫(yī)療資源如何實(shí)現(xiàn)合理配置、協(xié)同共享，從而提供更連續(xù)、更便捷、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
自2015年以來，《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等文件相繼出臺(tái)。經(jīng)過多年持續(xù)推進(jìn)政策落實(shí)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)可及性顯著提升，基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)覆蓋，90%以上居民15分鐘內(nèi)可到最近的醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)；基層診療能力持續(xù)增強(qiáng)，常見病診治與慢性病管理能力不斷提升；基層診療人次和占比持續(xù)提升，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制逐步完善，分級(jí)診療的格局已經(jīng)基本建立。
但必須看到，在制度框架逐步成型后，加快建設(shè)分級(jí)診療體系還面臨運(yùn)行效益的挑戰(zhàn)：基層能否“接得住”、上級(jí)醫(yī)院是否“沉得下”、不同層級(jí)機(jī)構(gòu)是否能夠?qū)崿F(xiàn)順暢銜接與穩(wěn)定協(xié)同。在此背景下，《若干措施》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)完善分級(jí)診療協(xié)同機(jī)制、引導(dǎo)群眾基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診服務(wù)管理、健全分級(jí)診療多元保障措施，旨在推動(dòng)分級(jí)診療從搭建制度框架轉(zhuǎn)向完善運(yùn)行機(jī)制，更加科學(xué)合理地引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。
基層首診是分級(jí)診療體系運(yùn)行的入口環(huán)節(jié)，關(guān)鍵在于“接得住”。盡管我國(guó)已基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人才結(jié)構(gòu)、專科能力和服務(wù)穩(wěn)定性方面仍存在短板。對(duì)此，《若干措施》通過推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動(dòng)上級(jí)醫(yī)院人員常態(tài)化下沉，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從階段性支援轉(zhuǎn)向嵌入式運(yùn)行，并通過優(yōu)化基層服務(wù)功能布局，逐步填補(bǔ)服務(wù)空白點(diǎn)。
更關(guān)鍵的是“看得好”。患者傾向于到大醫(yī)院看病，本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的選擇。如果基層只能承擔(dān)初篩分流，而難以提供穩(wěn)定、規(guī)范的診療服務(wù)，分級(jí)診療就難以形成內(nèi)生的分流機(jī)制。《若干措施》聚焦提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)等資源共享中心建設(shè)，強(qiáng)化緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部質(zhì)量控制，并完善基層藥品配備與處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)和用藥連續(xù)管理。這意味著，接下來的分級(jí)診療體系建設(shè)，將通過跨層級(jí)能力協(xié)同，縮小不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的服務(wù)差距，讓基層在常見病、多發(fā)病領(lǐng)域具備穩(wěn)定可靠的診療能力。
“管得住”則關(guān)系到服務(wù)鏈條的完整性。現(xiàn)實(shí)中，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間銜接不暢，容易造成信息碎片化、重復(fù)檢查、服務(wù)中斷等問題。《若干措施》通過推動(dòng)完善雙向轉(zhuǎn)診規(guī)則、在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推進(jìn)住院一體化管理、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立轉(zhuǎn)診中心、強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等方式，打通診療、轉(zhuǎn)診與康復(fù)管理的全過程鏈條，推動(dòng)基層成為長(zhǎng)期健康管理的重要節(jié)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)從單次診療向全生命周期健康管理延伸。
當(dāng)“接得住、看得好、管得住”的目標(biāo)逐步實(shí)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系將從各機(jī)構(gòu)分散運(yùn)行，轉(zhuǎn)向網(wǎng)絡(luò)化協(xié)同發(fā)展：一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力不僅體現(xiàn)在自身服務(wù)水平的高低，更取決于其在體系中的協(xié)同價(jià)值——基層是否能夠嵌入連續(xù)健康管理鏈條，二級(jí)醫(yī)院是否能夠承擔(dān)區(qū)域資源樞紐功能，三級(jí)醫(yī)院是否具備技術(shù)輸出與轉(zhuǎn)診支撐能力。
在實(shí)踐中，這一體系能否真正穩(wěn)定運(yùn)行，還取決于兩個(gè)關(guān)鍵機(jī)制。
一是就醫(yī)路徑的引導(dǎo)機(jī)制。在信息不對(duì)稱的情況下，患者仍以醫(yī)院等級(jí)作為主要選擇依據(jù)。《若干措施》強(qiáng)調(diào)完善轉(zhuǎn)診規(guī)則，強(qiáng)化醫(yī)生在分流中的專業(yè)引導(dǎo)作用，目的就是推動(dòng)就醫(yī)決策從經(jīng)驗(yàn)選擇轉(zhuǎn)向?qū)I(yè)分流。這一機(jī)制能否有效運(yùn)行，關(guān)鍵在于轉(zhuǎn)診是否真正帶來更多效益。
二是激勵(lì)機(jī)制的重構(gòu)。分級(jí)診療體系建設(shè)，不僅涉及醫(yī)療服務(wù)分工調(diào)整，還涉及通過醫(yī)保支付差異化、醫(yī)保基金向基層傾斜、同病同付等制度保障，從經(jīng)濟(jì)層面引導(dǎo)醫(yī)療資源與患者合理有序流動(dòng)。只有基層既能接得住患者，又有動(dòng)力承接診療任務(wù)，上級(jí)醫(yī)院能夠有序下放常見病、慢性病診療業(yè)務(wù)，分級(jí)診療體系才能形成穩(wěn)定良性循環(huán)。
從更長(zhǎng)遠(yuǎn)看，分級(jí)診療的意義并不只是“把患者分出去”，而是重塑醫(yī)療服務(wù)的組織方式：從無序流動(dòng)走向有序協(xié)同，從單點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)走向體系協(xié)作。唯有基層能力持續(xù)增強(qiáng)、轉(zhuǎn)診機(jī)制順暢運(yùn)行、激勵(lì)體系逐步理順，“群眾就近就便看病”才能真正從政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)。
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文：健康報(bào)評(píng)論員
編輯：仵坤冉（實(shí)習(xí)）
校對(duì)：楊真宇
審核：李明炫 徐秉楠
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