“李主任，太感謝你們了！現(xiàn)在我走路不喘了，胸口也不疼了，也不用擔(dān)心突然暈倒了。”日前，在西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科門診，年逾八旬的丁大爺將一面印有燙金大字的錦旗交到科室主任李德手中。一個(gè)月前還因反復(fù)暈厥而備受折磨的老人，如今精神矍鑠、步履穩(wěn)健。這面錦旗，凝聚著患者對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)最質(zhì)樸的贊譽(yù)，也見證了一場(chǎng)為高齡患者心臟精準(zhǔn)“排雷”的戰(zhàn)役。
心血管內(nèi)科專家團(tuán)隊(duì)討論治療方案。（王子冰 攝）
一顆心臟的兩處“故障”
一個(gè)月前，丁大爺行走數(shù)十米便氣喘吁吁，胸悶隱痛如影隨形。更兇險(xiǎn)的是，他在一次外出途中突發(fā)暈厥，意識(shí)喪失數(shù)分鐘。家屬警覺到問題的嚴(yán)重性，立即陪同老人前往西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科就診。
李德主任團(tuán)隊(duì)接診后，通過系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)，丁大爺?shù)男呐K竟同時(shí)存在兩處致命性故障。
其一為“機(jī)械故障”，主動(dòng)脈瓣重度狹窄。作為心臟泵血的關(guān)鍵“單向閥門”，主動(dòng)脈瓣在丁大爺體內(nèi)已嚴(yán)重鈣化、增厚、變形。超聲心動(dòng)圖顯示，其主動(dòng)脈瓣口面積僅剩0.6平方厘米，不及正常值的三分之一，心臟泵血的跨瓣壓差達(dá)56mmHg，而正常值幾乎接近于零。這意味著，左心室每一次收縮都需克服巨大阻力，長此以往，心肌代償性肥厚，最終導(dǎo)致心輸出量下降，全身臟器供血不足，臨床上表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短、胸悶、乏力等一系列癥狀。
其二為“電路故障”，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)揭示，丁大爺?shù)姆渴覀鲗?dǎo)系統(tǒng)完全中斷，心室只能以緩慢而不規(guī)律的節(jié)律自行搏動(dòng)，最慢心率僅38次/分，遠(yuǎn)低于正常的60~100次/分。這種嚴(yán)重的心動(dòng)過緩導(dǎo)致心排血量驟降，腦灌注嚴(yán)重不足，這正是其反復(fù)發(fā)生阿-斯綜合征（心源性暈厥）的直接病理基礎(chǔ)。
兩顆“炸彈”同時(shí)埋藏于一顆心臟，使治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)治療路徑往往需要分期手術(shù)，先行外科開胸或介入換瓣，二期再植入永久起搏器。然而，對(duì)于一位八旬高齡、機(jī)體儲(chǔ)備功能下降的患者而言，兩次麻醉、兩次手術(shù)創(chuàng)傷，意味著成倍增加的風(fēng)險(xiǎn)與更漫長的康復(fù)周期，如何在最大限度減少創(chuàng)傷的前提下，一次性解決兩大難題，成為擺在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)面前的核心課題。
多學(xué)科協(xié)作下的審慎決策
面對(duì)復(fù)雜的病情，李德迅速啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，組織結(jié)構(gòu)性心臟病團(tuán)隊(duì)、心臟電生理團(tuán)隊(duì)、超聲醫(yī)學(xué)科、麻醉科及放射科專家進(jìn)行深入研討。專家團(tuán)隊(duì)反復(fù)研判病情，細(xì)致評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)期獲益，最終確定了一套創(chuàng)新性的治療策略，同期施行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）聯(lián)合左束支心臟永久起搏器植入術(shù)。
這一方案的決策依據(jù)充分且審慎。李德介紹，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是近年來心血管領(lǐng)域最具突破性的技術(shù)進(jìn)展之一，通過血管路徑將人工瓣膜精準(zhǔn)輸送至病變位置，實(shí)現(xiàn)不開胸?fù)Q瓣。而左束支起搏則是目前最先進(jìn)的生理性起搏技術(shù)，直接激動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的主干，更接近正常心臟電活動(dòng)，能更好地改善心功能。
從臨床數(shù)據(jù)看，TAVR術(shù)后因傳導(dǎo)系統(tǒng)受壓需要植入起搏器的風(fēng)險(xiǎn)約為10 ~15 ，若患者本身合并房室傳導(dǎo)阻滯，這一概率會(huì)顯著升高。為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心跳過緩，既往常規(guī)做法是留置臨時(shí)起搏器，待觀察數(shù)日至數(shù)周后再擇期植入永久起搏器。但這種策略存在些許弊端，如臨時(shí)起搏電極可能增加心臟穿孔風(fēng)險(xiǎn)，患者需嚴(yán)格臥床，下肢深靜脈血栓及感染風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。二次手術(shù)意味著二次麻醉和二次創(chuàng)傷，住院時(shí)間延長，醫(yī)療資源消耗增加等。
而像丁大爺這樣術(shù)前已確診Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥的患者，兩種手術(shù)同臺(tái)做，既能解決主動(dòng)脈瓣膜問題和心臟傳導(dǎo)問題，又能避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于此類患者，“一站式”策略已獲國際指南認(rèn)可。
“心門”置換與“電路”重構(gòu)
手術(shù)如期展開。首先進(jìn)行的是TAVR手術(shù)。術(shù)者經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，建立直徑僅數(shù)毫米的工作通道，這根纖細(xì)的導(dǎo)管如同直達(dá)心臟的“微創(chuàng)公路”。在數(shù)字減影血管造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，導(dǎo)絲成功穿越嚴(yán)重鈣化的原生瓣膜，精準(zhǔn)進(jìn)入左心室。這一步操作極具挑戰(zhàn)性，鈣化結(jié)節(jié)造成的狹窄縫隙僅容導(dǎo)絲如“穿針引線”般謹(jǐn)慎通過，稍有不慎便可能導(dǎo)致瓣膜損傷或穿孔。
瓣膜輸送系統(tǒng)沿導(dǎo)絲精準(zhǔn)定位后，臨時(shí)起搏器啟動(dòng)，以180次/分的頻率快速起搏，暫時(shí)抑制心室有效收縮，使跨瓣血流壓力階差瞬時(shí)降低，為球囊擴(kuò)張及瓣膜釋放創(chuàng)造穩(wěn)定的操作條件。隨著球囊充盈，預(yù)裝的人工生物瓣膜準(zhǔn)確展開，鎳鈦合金支架的徑向支撐力將原有鈣化瓣葉擠壓至外周，新瓣膜立即開始工作。復(fù)測(cè)跨瓣壓差由術(shù)前的56mmHg降至正常范圍，主動(dòng)脈瓣功能即刻恢復(fù)。歷時(shí)約2小時(shí)，首階段操作順利完成。
TAVR術(shù)后不足10分鐘，電生理團(tuán)隊(duì)隨即接力。在左側(cè)胸前區(qū)做微小切口，經(jīng)靜脈送入主動(dòng)固定電極，在心電生理記錄儀引導(dǎo)下，將電極精準(zhǔn)旋入左束支區(qū)域。此處為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的主干通路，電信號(hào)自此可沿天然傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)迅速下傳至整個(gè)左心室，實(shí)現(xiàn)真正意義上的生理性起搏。測(cè)試顯示起搏參數(shù)理想：感知閾值靈敏、起搏閾值低、阻抗穩(wěn)定，電極固定牢靠。隨后將脈沖發(fā)生器埋置于左側(cè)胸大肌筋膜下囊袋，縫合切口，整個(gè)過程耗時(shí)不足1小時(shí)。
術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，全程無須輸血、無須重癥監(jiān)護(hù)過渡，術(shù)后直接返回心內(nèi)科。
丁大爺?shù)陌咐⒎莻€(gè)例。據(jù)了解，該院心血管內(nèi)科為國家臨床重點(diǎn)專科、全軍心血管病研究所、四川省心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、聯(lián)勤保障部隊(duì)重點(diǎn)學(xué)科，年介入手術(shù)量逾5000例，TAVR手術(shù)團(tuán)隊(duì)已完成主動(dòng)脈瓣介入治療近200余例，技術(shù)成功率98 以上，左束支起搏技術(shù)亦在省內(nèi)較早開展。“一站式”聯(lián)合介入手術(shù)的常態(tài)化開展，標(biāo)志著該科在結(jié)構(gòu)性心臟病與心臟電生理交叉領(lǐng)域的綜合處理能力邁上新臺(tái)階，為區(qū)域內(nèi)復(fù)雜心血管疾病患者提供了“少受罪、治好病、有尊嚴(yán)”的診療選擇。
（許霞 王子冰）
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