川觀新聞德陽觀察 周玉琴 唐茜
一家空殼公司，兩名孕后入職的員工，數萬元可疑的生育津貼……這是一起精心策劃的騙保套取生育保險案，德陽市旌陽區醫保局在日常審核中發現疑點揭穿了騙局，并將線索移交公安機關。近日，德陽市醫療保障局（以下簡稱德陽市醫保局）向川觀新聞披露了這起案件。
“該案正是德陽市強化醫保基金監管、守護群眾‘救命錢’的一個縮影?！钡玛柺嗅t保局相關負責人介紹，“十四五”期間，德陽市醫保局以打擊欺詐騙保為重點，將醫?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治作為民生工作核心抓手，以“整治為民、服務惠民”為導向，推動醫保治理從“管得住”向“管得好、服務優”升級，讓整治成效成為群眾可觸可感的實惠。
工作人員為群眾提供醫保咨詢服務。
聚焦基層“拒用醫保”，“監管+治理”疏通就醫堵點
曾經，“拒用醫保”“報銷不暢”等問題是困擾基層群眾就醫的“煩心事”。德陽市醫保局精準切入，將基層醫療機構醫保管理列為專項整治重中之重，構建起“線上大數據篩查+線下拉網式核查”的立體化監管體系。
今年10 月，一場針對鄉鎮衛生院、村衛生室的全面摸排迅速展開。核查中，檢查人員發現，部分醫療機構存在“拒用醫?！薄斑`規結算”問題。對此，德陽市醫保局嚴格執行“問題線索—整改臺賬—銷號管理”閉環機制，確保每一個問題都整改到位。同時，強化現場督導和“回頭看”，對違規行為形成強大震懾。
強有力的整治帶來了顯著成效。截至目前，本輪專項整治已檢查基層機構300余家，處理262家，對其中情節嚴重的4家機構解除了醫保服務協議。通過追回、自查清退、違約金、行政罰款等多種方式，共計挽回醫?；鸺疤幚硖幜P逾1655萬元。這一系列舉措不僅守住了基金安全底線，更切實解決了群眾“家門口報銷”的難題，讓基層群眾就醫的獲得感、滿意度顯著提升。
回應群眾“急難愁盼”，“優化+防控”提升服務效能
“專項整治的目的在于規范醫?；鸸芾?，提升醫保服務效能。”德陽市醫保局相關負責人表示，專項整治中，聚焦群眾反映集中的“費用審核慢”“咨詢渠道不暢”等痛點，德陽市醫保局將經辦服務整治與內部風險防控一體推進。
前不久，市民李女士要報銷一筆醫療費?！百Y料提交后，報銷款當天就到賬了?！边@得益于市醫保局開展的經辦服務“全流程體檢”，針對“事項超期辦結”“線上服務卡頓”等34項問題，進行靶向整治。
為固化管理成效，德陽出臺《醫療保障經辦領域關鍵風險預防控制措施》，明確職責，規范流程。同時，暢通“熱線+線上智能”雙咨詢通道，確保群眾疑問24小時“有回應”。
在基金撥付、待遇核定等高風險環節，實行“雙人復核+月度抽查”，有效防范經辦差錯。通過建立“整改—評估—完善”的迭代機制，成功將“問題清單”轉化為了實實在在的“便民清單”?！澳壳埃嗅t保經辦事項已實現按時辦結，群眾報銷等待時間平均縮短了3個工作日?！鄙鲜鲐撠熑吮硎尽?/p>
數智賦能“全周期”監管，筑牢基金安全“防火墻”
面對欺詐騙保行為隱蔽化、復雜化的嚴峻形勢，德陽以國家醫保反欺詐大數據應用監管試點和智能監管改革試點為契機，大膽探索，構建起“事前預警防范、事中智能攔截、事后監管處置”的全鏈條智能監管體系。
在德陽市某定點醫院，醫生在開具處方時藥品使用超出常規劑量，系統會實時提醒。 這是德陽積極指導醫藥機構對接四川省醫保智能監管系統事前提醒功能模塊后出現的場景。該模塊能在醫務人員開具處方、結算時提供即時規則校驗與預警，從源頭減少因疏忽或理解偏差導致的違規，變“事后處罰”為“事前提醒”。
此外，德陽還打造了覆蓋162家定點醫療機構的同步視頻智能監控系統，通過“前端智能感知、遠端視頻監控、近端生物識別、后臺大數據分析”，對“冒名住院”“虛假住院”等行為進行精準識別和有力震懾。
截至目前，通過該系統已查實違規1358人次，處理違規醫?；?2.37萬元。這套“四位一體”的安全防控網，正推動醫保監管從被動糾偏向主動預防深刻轉變。（圖片由德陽市醫保局提供）
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