近日，國家衛生健康委發布《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》，為基層慢性病防治工作提供了清晰的思路。好的政策，關鍵在于落實。在江西，各基層健康衛生服務中心正通過具體實踐，將政策藍圖轉化為群眾可感可及的健康服務，切實提升了群眾獲得感與幸福感。
南昌青云譜區洪都街道衛生服務中心內，社區醫生為居民看病（拍攝：杜宇蔚）
織密“15分鐘服務圈”，家庭醫生讓慢性病管理“觸手可及”
“多虧了衛生服務中心的家庭醫生，每周都給我打電話，有時候還會親自上門，仔細詢問我的身體狀況，叮囑我按時吃藥。”現年73歲、身患高血壓和糖尿病的劉阿姨告訴大江新聞記者，簽約家庭醫生以來，定期隨訪、專業指導和藥物調整讓她的病情得到有效控制。
這份“近在咫尺”的關懷的背后，是南昌青云譜區洪都街道衛生服務中心著力打造的“15分鐘家庭醫生服務圈”。
近年來，該中心創新推進社區家庭醫生服務，通過信息采集與追蹤回訪，開展慢性病篩查、診斷和治療，持續提升基層慢性病管理能力。
值得一提的是，該中心以社區為單位，配備家庭醫生團隊，提升慢性病服務針對性。團隊通過記錄慢性病老人健康信息，定期隨訪、測量血壓，及時調整用藥方案。同時，團隊還將慢性病患者數據上傳至公共衛生科，提醒老人定期參加體檢。此外，中心還定期組織義診、普及慢性病知識，切實加強社區慢性病的預防與治療。
為更好掌握老人健康狀況，該中心家庭醫生團隊依托患者信息建立“慢性病患者專屬就診記錄表”。表中清晰記錄歷次體檢時間與結果，檢查涵蓋健康體檢、高血壓隨訪、糖尿病隨訪及中醫管理等內容，實現健康信息全程可溯，為后續個性化治療提供依據。
南昌青云譜區洪都街道衛生服務中心負責人鞠國平介紹：“洪都街道13個社區已全面建立家庭醫生團隊，簽約居民可享受定期免費體檢，目前轄區高血壓、糖尿病控制率已超過80%，遠高于上級要求的50%。
來自江西省中醫院的曹乾安博士帶萬安縣中醫院學員做八段錦運動教學（來源：萬安縣中醫院）
省級優質資源“走下來”，破解基層慢性病防治難
“太好了！我不僅瘦了20斤，血壓、血糖也都恢復正常了！”不久前，正在萬安縣中醫院參加減脂訓練營的李羿靜欣喜地分享道。這一變化的背后，是江西中醫藥大學附屬醫院曹乾安博士下沉萬安縣中醫院定點幫扶，并為醫院啟動了首個專業體重管理干預項目。在為期28天的體重管理訓練營中，學員人均減重10斤，最高減重達17.8斤，多項代謝指標顯著改善，為高血壓、糖尿病等慢性病的前期干預提供解決方案。曹乾安下沉幫扶，正是為萬安縣中醫院基層慢性病高發問題提供具體解決措施。
此外，為提升萬安縣中醫院“造血”能力，曹乾安組建“博士傳幫帶”團隊，通過系統開展中醫經典研讀、疑難病案討論、實操技能培訓等活動，全面提升醫務人員對中醫疾病的認知水平和實操能力，推動優質資源從“短期下沉”轉向“長期扎根”。
在優質資源下沉萬安縣中醫院的同時，曹乾安還將資源向基層延伸，打通慢性病基層防治“最后一公里”。在掛職期間，曹乾安深入萬安縣西元村開展“中醫健康鄉村行”活動，將義診服務、健康科普與中醫適宜技術送到村民家門口，為居民提供線上線下一體化、全方位、全周期的健康服務，真正讓縣級慢性病防治資源惠及基層群眾。
遂川縣高坪鎮衛生院慢性病管理中心內，慢病患者正在體檢（來源：遂昌縣高坪鎮衛生院）
推行“醫防融合”機制，守護基層百姓全方位健康
“我平時沒什么不舒服，怎么血壓會這么高？多虧這次來測了！”近日，吉安市遂川縣高坪鎮的張大媽在當地衛生院測量完血壓后，既驚訝又慶幸。若不是這次體檢，她完全沒有意識到自己已被高血壓“悄悄盯上”。
為響應國家基層慢性病防治的號召，遂川縣探索建立了“醫防融合”機制，致力于為高坪鎮這樣的偏遠山區提供一體化、連續性的健康服務。通知體檢的高坪鎮衛生院就是基層“醫防融合”機制的關鍵一環。
大江新聞注意到，在高坪鎮，“醫防融合”機制已經形成了清晰的分工流程：衛生院臨床醫生首先為患者制定個體化的降壓治療方案；村醫隨后定期上門隨訪，監測病情并調整用藥；公共衛生人員同步開展生活方式指導，幫助村民以低鹽、低糖、高纖維的食物替代傳統腌制品，并規劃“千步走”運動計劃，實現治療與預防慢性病的效率最大化。
與此同時，高坪鎮衛生院著力構建“未病早防治、慢病有管理、轉診幫對接”的三級防治體系。例如，當地近期開展的重點人群健康體檢活動，正是該機制的重要體現。
活動前，衛生院組織臨床醫生、護士和公共衛生人員，接受了系統的“體檢標準操作+應急處理”專項培訓。培訓后，這些人員組成多個專業團隊，根據村民的既往病史與健康檔案，為不同人群制定個性化體檢方案。在體檢中，衛生院還會開展肺癌、結核病等疾病的早期篩查，并將疾病預防知識與合理用藥指導等健康宣教貫穿全程，實現“檢、防、管、教”一體化的公共衛生服務。
從社區的“服務圈”到縣域的“引資源”，再到山區的“融合網”，不難看出，江西各地都在探索如何加速讓國家慢性病健康管理服務在基層落地生根。這些探索表明，打通健康“最后一公里”不僅需要政策指引，更依賴于因地制宜的創新與扎實持久的服務。當健康管理的網絡越織越密，預防為主的理念深入人心，基層衛生健康服務體系的高質量發展之路也將越走越寬，最終讓每一位居民都能在家門口享受到連續、整合、有溫度的健康守護。
來源：大江新聞 吳夢茹、全媒體記者杜宇蔚
編輯：吳建新
復審：鄒艷紅
審簽：胡武龍
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