“邛崍市醫療中心醫院原副院長孫某某在醫藥耗材設備采購中以權謀私，工作失職，導致過度檢查、重復檢查、過度診療，造成醫保基金流失等問題……”近日，四川省邛崍市紀委監委通報了一起醫保基金管理領域違紀違法案件，持續釋放從嚴監督執紀的鮮明信號。
醫保基金關系千家萬戶的切身利益。四川省紀委監委立足職責定位，堅持辦案引領，嚴肅查處內外勾結欺詐騙保、違規套取醫保基金以及監督管理乏力背后存在的不正之風和腐敗問題，以強有力的監督執紀執法，護航醫保基金安全運行。
為全面起底問題線索，四川省紀委監委建立多部門協同起底機制。省紀委監委組織全省紀檢監察機關對近三年醫保領域問題線索開展排查與整改“回頭看”，同時推動紀檢監察監督與審計、財政等監督以及與醫保行政監管貫通協同，建立線索雙向移送、數據定期共享機制，督促醫保行政部門、經辦機構和定點醫療機構深入自查自糾，多途徑挖掘問題線索。
針對醫保基金監管鏈條長、違規違紀行為隱蔽性強等特點，四川省紀委監委在做實人工篩查的同時強化數字賦能，推動構建適應醫保行業特點、覆蓋高危異常行為的智慧監管模型，深挖違規使用醫保基金行為背后的利益鏈條。今年以來，四川省紀檢監察機關聯合醫保、衛健等部門篩查發現異常疑點560條，立案64件。
在廣安市廣安區，紀檢監察機關牽頭構建大數據分析模型，動態更新診療、用藥等數據，智能識別23類風險特征，發出高風險預警200余條。在宜賓市，紀檢監察機關推動創建“異地就醫監管”“重點藥品和耗材監測”等監督模型，通過數據比對與智能研判，實現對欺詐騙保和違規使用醫保基金問題的快速預警。
案件查辦是最有力的監督。四川省紀委監委緊盯關鍵崗位、重點人員，對相關問題線索進行重點排查、優先處置。綜合運用領導包案、掛牌督辦、提級辦理等方式，嚴查過度診療、欺詐騙保等問題背后的責任、作風和腐敗問題。
“雷波縣醫療保障局事務中心待遇審核股原工作人員楊某某盜用7名親友身份信息，編造虛假診療記錄及報銷金額，累計套取醫療救助資金68.25萬元……”楊某某案暴露出該縣醫保基金監管存在嚴重漏洞——本應相互制約的經辦、復審、終審權限，被違規集中賦予一人。查清事實后，該縣紀委監委啟動“一案雙查”，對5名失職失責的黨員干部嚴肅追責，并以此案為切入點深入整治行業問題，立案10人，處分7人，追回醫保基金374萬余元，形成有力震懾。
“我們堅持查辦案件與以案促改促治同步推進，致力實現案件辦理政治效果、紀法效果、社會效果相統一。”四川省紀委監委有關負責同志介紹，全省紀檢監察機關堅持案件查辦與問題整改、制度完善相貫通，深刻剖析醫保基金管理職能部門與行業領域存在的制度性、根源性、深層次問題，靶向施治、系統整改，從源頭上防范風險、提升治理效能。
為做實“后半篇文章”，四川省紀檢監察機關注重用好用活案件資源，全面梳理醫保基金管理全流程的廉政風險點，研究制定工作手冊，為精準發現問題、規范執紀執法提供指引。同時，曝光一批典型案例，攝制警示教育片，推動從業人員以案為鑒、堵塞漏洞。
醫保基金管理領域突出問題整治部署開展以來，四川省各級紀檢監察機關立案3542人，留置201人；推動各級職能部門、醫藥機構整改一批侵害群眾利益的突出問題，并有針對性地健全完善一批相關制度機制。
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