巴中觀察 譚裕騎 馬幗才
為推動(dòng)建立公平享有、規(guī)范統(tǒng)一、運(yùn)行高效的門(mén)診慢性病、特殊疾病保障政策，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，結(jié)合巴中市實(shí)際，近日，巴中市制定出臺(tái)了《巴中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《細(xì)則》）。
“該《細(xì)則》的制定遵循保障基本、規(guī)范統(tǒng)一、有效銜接的原則，將結(jié)合醫(yī)保基金支撐能力、參保人員醫(yī)療保障需求及診療技術(shù)發(fā)展等因素確定基本醫(yī)療保障水平并動(dòng)態(tài)調(diào)整。”巴中市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，門(mén)診慢特病病種名稱(chēng)、認(rèn)定依據(jù)、支付范圍等按國(guó)家、省級(jí)規(guī)范化管理要求確定，同時(shí)與普通門(mén)診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障、單行支付藥品等相關(guān)政策有效銜接，實(shí)施綜合保障。
在主要內(nèi)容方面，《細(xì)則》統(tǒng)一規(guī)范了病種范圍，將《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)慢特病病種庫(kù)》明確的病種全部納入管理，把原門(mén)診特殊疾病管理的一類(lèi)、二類(lèi)疾病統(tǒng)一調(diào)整為全省規(guī)范的門(mén)診慢特病，政策出臺(tái)后，巴中市門(mén)診慢性病數(shù)量增加至 33 種，門(mén)診特殊疾病數(shù)量增加至29種。
認(rèn)定管理上，全市門(mén)診慢特病的認(rèn)定依據(jù)、認(rèn)定材料、復(fù)審周期等按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將認(rèn)定工作委托給轄區(qū)符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省內(nèi)其他地區(qū)與巴中市均已納入保障范圍的病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
支付范圍原則上限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國(guó)家和四川省基本醫(yī)保藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，不符合的則不納入支付范圍。
待遇標(biāo)準(zhǔn)方面，調(diào)出門(mén)診慢特病病種庫(kù)的疾病不再新增認(rèn)定〔矽肺病II期及以上、慢性骨髓增殖性疾病（含原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化）、因疾病引起的癱瘓、兒童苯丙酮尿癥、胃腸間質(zhì)瘤GIST〕，原已認(rèn)定人員按規(guī)定繼續(xù)享受待遇；門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按比例支付和最高支付限額控制，一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的慢性病患者符合支付范圍的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按90%支付，患兩種及以上的按最高一種年度限額結(jié)算；門(mén)診特殊疾病患者符合支付范圍的費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)只扣減一次二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%；認(rèn)定的慢性病人員自認(rèn)定之日起享受待遇，特殊疾病人員自確診之日起享受待遇，新增特殊疾病確診之日早于細(xì)則實(shí)施之日的，自實(shí)施之日起享受待遇；統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病費(fèi)用統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支付限額計(jì)算。
據(jù)了解，該細(xì)則自 2025年9月1日起施行，有效期5年。全市以往相關(guān)政策規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。國(guó)家、省出臺(tái)新規(guī)定的，從其規(guī)定。
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